Gestione delle pazienti con P-T anormale inviate all'esame colposcopico Tutti i casi con P-T anormale comprese le ASCUS e le AGUS vanno sottoposti ad esame di secondo livello. Le lesioni colposcopiche possono essere suddivise in 3 gruppi: -interamente visibili alla colposcopia: -non interamente visibili alla colposcopia; -non evidenziabili alla colposcopia.

1. Se la colposcopia evidenzia una lesione cervicale anormale, questa deve essere sottoposta ad accertamento istologico
2. Se la lesione e' estesa, e' necessario eseguire piu' biopsie mirate sotto guida colposcopica nei settori piu' significativi.
3. Se la colposcopia identifica una lesione che si estende nell'endocervice e' necessario accertarsi dell' entita' del coinvolgimento endocervicale al fine di rendere congrua l'escissione.
4. Se la colposcopia non identifica una lesione esocervicale e la giunzione s-c non e' visibile, e' raccomandato lo studio accurato del canale cervicale.

5 Se la colposcopianon identifica lesioni, la giunzione s-c e' visibile e la citologia suggerisce una lesione ghiandolare, e' necessario lo studio istologico del canale cervicale e dell'endometrio.

6 In tutti i casi con P-T anormale l'esame colposcopico va esteso alla vagina. Cio' e' particolarmente importante allorquando la colposcopia non evidenzia lesioni sull'esocervice.

7. Qualora i risultati dei mezzi diagnostici fossero discordanti(ad esempio: citologia con HSIL, colposcopia negativa, valutazione del canale negativa) e' necessario ripetere il primo accertamento. Persistendo la discordanza e' necessario un metodo escissionale.

Le pazienti con esame colposcopico deponente per TA2 e con diagnosi istologica di carcinoma microinvasivo e le pazienti di cui colposcopicamente si sospetti un carcinoma invasivo preclinico vanno sottoposte in prima istanza a conizzazione. Per lo stadio 1A1(classificazione FIGO 1996) ossia con profondita' di invasione inferiore a 3 mm e diametro inferiore a 7 mm, la conizzazione puo' essere il trattamento definitivo. E' oggetto di discussione il prelievo a scopo diagnostico dei linfonodi retroperitoneali(chirurgico o laparoscopico)nei casi con profondita' di invasione inferiore a 3 mm, cosi' come e' discutibile l'atteggiamento terapeutico, che pur non modifica lo stadio, nei casi con interessamento degli spazi capillari e capillarosimili. L'isterectomia va effettuata in presenza di patologia associata o di difficolta' tecniche connesse all'esecuzione della conizazione. Le pazienti allo stadio 1A2 ossia con profondita' di invasione superiore a 3 mm vanno trattate come per un carcinoma invasivo franco. In tutti i casi di CIN2 CIN3 a giunzione s-c non interamente esocervicale, e' consigliato il trattamento escissionale.La conizzazione e' il trattamento standard. L'isterectomia non e' il trattamento di riferimento per la HSIL. Datoi gli alti costi dell'ospedalizzazione i trattamenti escissionali, ove possibile, dovrebbero essere eseguiti in regime di day surgery, essendo comunque anche realizzabili in regime ambulatoriale. Nei casi di HSIL ben documentati e localizati all'esocervice, con giunzione s-c esocervicale e visualizzata, e' possibile il trattamento distruttivo preferibilmente con vaporizzazione laser. Tuttavia, in considerazione dei seguenti punti: la giunzione s-c puo' essere valutata diversamente da operatore ad operatore, e la necessita' di una corretta valutazione istologica della lesione, puo' essere considerato preferibile il trattamento escissionale. La presenza post chirurgica di CIN all'apice del cono, ai margini dello stesso, e nelle cripte ghiandolari, deve essere comunicata alla paziente. Un eventuale secondo intervento terapeutico(riconizzazione o isterectomia totale semplice)deve essere pianificato non immediatamente dopo la conizzazione, ma dopo il primo controllo a tre sei mesi dall'intervento e solo in caso di esame citologico e/o colposcopico positivo. In caso di margini ed apice liberi il trattamento e' da considerare definitivo, salvo ovviamente, di indicazioni contrarie che emergano in corso di follow up. La quasi totalita' di CIN e' associata ad infezione da HPV. In molti casi l'infezione da HPV e' dimostrabile istologicamente, Non esiste un trattamento diverso della CIN se associata ad HPV. L'associazione delle due patologie comporta pero' la necessita' di un accurato studio di tutto il tratto genitale inferiore della paziente e dell'eventuale partner, data la plurifocalita' delle lesioni da HPV. Nelle HSIL in cui colposcopia e valutazione del canale siano negativi, e' necessaria la ripetizione di P-T, colposcopia e valutazione del canale cervicale a 3 mesi e se persiste la discrepanza, e' opportuna una conizzazione diagnostica. Nelle LSIL e nelle ASCUS con colposcopia e valutazione del canale negativi il trattamento non e' necessario. La paziente va tenuta sotto controllo ogni 6 mesi per2 anni con citologia e colposcopia. Nei casi di CIN1,si puo' proporre il primo controllo a 3-6 mesi ;il trattamento, che riconferisca caratteri di normalita' alla portio, elimina lo stato di ansieta' generato nella paziente, condizionata dal continuo e ravvicinato F U citologico e colposcopico ed il superlavoro per il centro diagnostico. Nel primo caso e' comunque necessario informare la paziente sulla possibilita' di un sovratrattamento. Nel secondo caso la paziente deve essere informata del rischi che nonostante l'istologia suggerisca una CIN di basso grado, in realta', sia gia' presente una lesione di alto grado. Le diverse situazioni sono elencate nelle tabelle riassuntive.