Per pap test anormale si intende la presenza di:

-cellule squamose atipiche di significato indeterminato(ASCUS)

-cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato(AGUS)

-lesioni intraepiteliali squamose(SIL) di basso grado.La categoria SIL di basso grado

(L-SIL) comprende la displasia lieve (CIN1) e le alterazioni cellulari da HPV

-lesioni intraepiteliali squamose di alto grado(H-SIL).la categoria H-SIL comprende

la displasia moderata(CIN2),la displasia grave(CIN3),il carcinoma in situ

-carcinoma squamocellulare

-adenocarcinoma

(Classificazione Bethesda System )

Sebbene il pap test sia un metodo valido principalmente per le lesioni squamose della cervice uterina, altre patologie relative alla vagina ed all'utero possono produrre alterazioni citologiche rilevabili al P-T e meritevoli di considerazione.

Di fronte a un P-T anormale debbono quindi essere prese in considerazione altre possibilita' al di fuori dell'epitelio squamoso cervicale, come carcinoma vaginale e suoi precursori, cellule atipiche ghiandolari di significato indeterminato(AGUS).

ASCUS La categoria Ascus del Bethesda System comprende i P-T che sono anormali ma non possono essere definiti come preneoplastici ne' come espressione di modificazioni benigne. L'introduzione della categoria ASCUS ha comportato un sostanziale aumento dei P-T anormali fra l'altro legato all'alta variabilita' diagnostica interosservatore e un disaccordo sull'approccio diagnostico. Negli USA la diagnosi di ASCUS e' compresa tra il 3 ed il 10% dei P-T degli screening , secondo Kurman et al. La diagnosi di ASCUS non dovrebbe essere superiore al 5% e non eccedere di 2-3 volte le SIL. Una percentuale superiore rifletterebbe una sovrastima di alterazioni benigne o infiammatorie. L'alta variabilita' di incidenza di ASCUS nei varii centri di citologia e' dovuta anche all'assenza di criterri citologici ben codificati. L'ASCUS e' in realta' una categoria-i don't know-, come scrive Richart e come tale puo' variare da un cetro all'altro. Per quanto riguarda l'approccio diagnostico successivo alla diagnosi di ASCUS vi sono, secondo l'ASCCP (American society of Colposcopy and Cervical Pathology),tre opzioni:

1. La prima opzione e' quella di ripetere il P-T ed effettuare la colposcopia solo se il P-T ripetuto e' anormale.Il P-T va ripetuto oni 4-6 mesi per 1-2 anni fino a normalizzazione.Il vantaggio di questa opzione citologica e' che permette la risoluzione spontanea di anomalie transitorie. Gli svantaggi sono i numerosi controlli citologici con perdita di pazienti al follow up, l'aggravio per i servizi di citologia, il ritardo diagnostico di eventuali neoplasie, il rischio medico legale.
2. La seconda opzione e' quella di usare in associazione al P-T un secondo test, la tipizzazione virale. Le donne con HPV a basso rischio sono seguite, quelle con HPV ad alto rischio sono sottoposte a colposcopia. Vantaggi: HPV a basso rischio = rischio basso per CIN, HPV ad alto rischio possono essere sottoposte a vigilanza piu' stretta se con colposcopia negativa o trattate. Svantaggi: HPV ad alto rischio in assenza di lesioni genera ansieta', la tipizzazione virale e' onerosa..
3. La terza opzione e' quella di fare subito la colposcopia.. Vantaggi: riduce il rischio di non diagnosticare CIN e Ca invasivo, riduce il rischio della perdita di pazienti al F.U., rassicura la paziente, consente di effettuare biopsie mirate, permette di orientare la terapia. Svantaggi: aumento del numero delle colposcopie, aumento del disagio psicologico.

Sulla base dei dati della letteratura la terza opzione e' preferibile se si considera che alla biopsia mirata il10-40% di ASCUS risultano essere una CIN di cui il5-10% CIN di alto grado, e che il 30% delle donne con Ca invasivo risultano avere avuto pregresse diagnosi di ASCUS.

In conclusione dato che la citologia puo' solo suggerire la presenza di una lesione e che solo l'esame istologico di una biopsia mirata colposcopicamente permette di fare diagnosi, tutte le pazienti con SIL ed ASCUS devono essere sottoposte a colposcopia.

AGUS Il termine AGUS, introdotto dal Bethesda System, rappresenta una categoria d'esclusione. Vi rientrano tutte le cellule ghiandolari cervicali o endometriali che non sono francamente benigne o reattive tipiche ma non presentano alterazioni sufficienti per diagnosi di adenocarcinoma. Il citopatologo dovrebbe indicare la probabile origine cervicale o endometriale delle cellule AGUS, inoltre nelle AGUS cervicali dovrebbe, se possibile, specificare la potenzialita' biologica, reattiva o neoplastica.La diagnosi di AGUS puo' essere citologica, in quanto le lesioni ghiandolari della cervice non presentano segni clinici diagnostici ne' quadri colposcopici (sufficientemente)caratteristici. Il prelievo citologico deve pero' essere effettuato anche con il citobrush; infatti, lo spazzolino conico consente il prelievo dalla giunzione anche in profondita'. Per una corretta analisi citologica occorre fornire informazioni cliniche ,al patologo, di condizioni che possono favorire l'esfoliazione di cellule ghiandolari anomale. Spesso il patologo trova difficolta' a definire le alterazioni ghiandolari per la difficolta' della diagnosi e la mancanza di criteri codificati. Per tale motivo viene frequentemente fatta diagnosi di AGUS non altrimenti specificata. E' consigliabile sottoporre la paziente con AGUS a colposcopia e raschiamento endocervicale. Se il raschiamento e.c. permette la diagnosi di adenoK si puo' consigliare alla paziente la conizzazione o l'isterectomia in base all'eta' e parita'. Se il raschiamento frazionato, previa isteroscopia, risulta negativo si controlla dopo 6 mesi. Se le cellule AGUS sono endometriali, si deve effettuare isteroscopia e raschiamento. Se il raschiamento risulta negativo bisogna pensare ad eventuale origine tubarica, ovarica o intestinale. Nel caso di cellule AGUS endocervicali probabilmente reattive, e' possibile effettuare una tipizzazione virale oltre i controlli nel tempo. Infatti e' ormai documentata la presenza di HPV-DNA negli adenocarcinomi, il 18 negli adenok,il 16 negli squamok. Va ribadito che di fronte ad AGUS endometriale va effettuato il raschiamento endometriale.