Il parto

L'insieme dei fenomeni che hanno lo scopo di espellere il feto ed i suoi annessi dall'utero, costituisce il travaglio di parto o, più semplicemente, il parto. In questa sede ci occuperemo del parto in presentazione di vertice (95% dei casi) in posizione O.I.S.A. che é la frequente e quella che con maggiore probabilità potrebbe presentarsi in situazioni di emergenza (fig.1).

Il feto, che normalmente si trova nella cavità uterina in situazione longitudinale con la testa in basso, dovrà percorrere, spinto dalle contrazioni uterine, un canale molle costituito da:

A sua volta il canale molle é parzialmente contornato da una cintura ossea pressoché rigida formata dalla pelvi; tale cintura costituisce il canale osseo (fig.2).

I fattori che determinano il parto sono:

Il corpo mobile (FETO) attraversa il canale (PELVI E PARTI MOLLI) sotto l'azione della forza (CONTRAZIONI UTERINE).
La contrazione uterina é involontaria, intermittente e dolorosa; la durata delle contrazioni varia da un minimo di 20 secondi (inizio travaglio) fino ad un massimo di 70 secondi (travaglio avanzato) con una pausa di circa 10-3 minuti. L'interazione dei tre fattori descritti determina una serie di modificazioni a carico dell'organismo materno, dei rapporti tra feto (corpo mobile) e canale da parto, dell'organismo fetale.

Tali fenomeni vengono così denominati: MATERNI O DINAMICI MATERNO FETALI O MECCANICI FETALI O PLASTICI

Fenomeni materni o dinamici (fig.3)

Fenomeni materno-fetali o meccanici (fig.4 e fig.5).

La riduzione é il fenomeno attraverso il quale la parte presentata (testa fetale) adatta i suoi diametri a quelli dell'ingresso pelvico; vi é così la sostituzione di un diametro meno favorevole (occipito frontale) con un diametro più favorevole (sotto-occipito-bregmatico). La progressione é il tempo nel quale la parte presentata avanza lungo il canale del parto sotto l'azione della forza; la progressione avviene quando la dilatazione é completa. La rotazione interna é il fenomeno attraverso il quale la parte presentata compie un ottavo di giro ponendo l'occipite in rapporto con la sinfisi pubica. Il disimpegno della parte presentata é il tempo nel quale essa, sotto l'azione della forza, supera il piano perineale e l'anello vulvare ed esce al di fuori del canale del parto attraverso un meccanismo di deflessione della testa fetale (parte presentata). La rotazione esterna o restituzione é il movimento cefalico contrario a quello della rotazione interna ed avviene perché in questo momento si impegnano le spalle lungo il diametro obliquo dello stretto superiore del canale osseo e perché, per completare la progressione delle stesse, devono disporsi lungo il diametro antero-posteriore dello stretto medio ed inferiore. L'espulsione avviene attraverso l'impegno della spalla anteriore(destra) sotto il pube ed una flessione laterale del tronco fetale facendo scivolare fuori dalla rima vulvare la spalla posteriore (sinistra). Segue rapidamente l'espulsione del resto del corpo fetale (fig.6).

DECORSO CLINICO
Nel decorso clinico del travaglio di parto si distinguono quattro periodi:

Periodo prodromico o pretravaglio:
nel corso delle ultime settimane di gestazione si pone in atto una attività contrattile uterina le cui caratteristiche vanno gradualmente assumendo le note di coordinazione e ritmicità proprie del travaglio. Il periodo prodromico é dunque un periodo mal delimitabile sia come inizio, sia come passaggio al periodo dilatante vero e proprio. Un criterio accettabile é quello di assumere come inizio del periodo dilatante il momento in cui le contrazioni uterine diventano ritmiche nel tempo, nella durata, nell'intensità e percepite con sensazione di fastidio da parte della gestante. Con la palpazione addominale si può apprezzare che la contrazione interessa tutto l'utero ma é ancora irregolare nel tempo, nella durata, nell'intensità. Nel periodo prodromico la velocità di dilatazione del canale cervicale é relativamente lenta, tale periodo dura circa otto ore nella primigravida e circa cinque nella secondigravida. Il comportamento della donna in questo periodo può essere dominato dall'ansia e dalla insofferenza, soprattutto quando la persona non é stata preparata adeguatamente al parto. La deambulazione é ancora agevole, può insorgere un senso di nausea e, non di rado, può comparire anche il vomito. Talvolta la discesa della testa fetale nello scavo pelvico provoca pollacchiuria e senso di tenesmo. Il dolore della contrazione uterina in questo periodo é localizzato soprattutto all'area lombo-sacrale. Nel corso del periodo prodromico, talvolta anche prima, si verifica l'espulsione del tappo mucoso che occupava il canale cervicale. In concomitanza a tale evento si può assistere ad una leggera perdita ematica dovuta alla rottura dei capillari superficiali del canale cervicale; in questo caso si dice che la donna "marca" o "segna" per la prima volta.

Periodo dilatante:
il periodo dilatante corrisponde alla fase attiva della dilatazione cervicale, le contrazioni uterine divengono regolari nel tempo, nella durata e nell'intensità, sempre più valide, frequenti, prolungate; la sensazione dolorosa aumenta di intensità e interessa anche l'addome. L'aspetto della donna é sofferente e la deambulazione difficoltosa; la durata media del periodo dilatante é di 4-5 ore nelle nullipare e 2 ore circa nelle pluripare. Nel corso del periodo dilatante si svolgono la maggior parte dei fenomeni dinamici ; nel parto fisiologico la rottura spontanea delle membrane coincide con il raggiungimento della dilatazione completa o quasi, e con l'inizio del periodo espulsivo. Frequentemente con la rottura delle membrane ed il raggiungimento della dilatazione cervicale completa, si assiste ad una leggera perdita siero ematica, la donna marca per la seconda volta. Questa perdita indica che la parte presentata sta superando la bocca uterina (collo dell'utero a dilatazione completa) provocando lacerazioni superficiali da qui può fuoriuscire la modestissima perdita ematica.

Periodo espulsivo:
il periodo espulsivo inizia quando la dilatazione cervicale é completa ed é caratterizzato dallo svolgimento dei princip
ali fenomeni meccanici del parto. Le contrazioni uterine sono molto ravvicinate, intense, prolungate ed avvertite come premito (fase attiva del parto); ad esse si associa la messa in opera delle spinte volontarie del torchio addominale. Le sensazioni dolorose derivano non solo dalle contrazioni uterine, ma anche dalle sollecitazioni meccaniche delle parti molli del canale del parto. La durata del periodo espulsivo nelle nullipare é di circa 1 ora, nelle pluripare é di 20-40 minuti.

Secondamento:
é il periodo nel quale avviene il distacco e l'espulsione della placenta e delle membrane amnio-coriali (annessi ovulari)
. Nel secondamento si distinguono tre tempi:

Quando la placenta ha raggiunto la vagina, la donna avverte una sensazione di peso e di distensione che stimolano per via riflessa il premito. Espulsa la placenta l'utero assume una forma globosa ed una consistenza dura; si realizza in tal modo un'emostasi meccanica per strozzamento delle aperture vascolari a livello dell'inserzione placentare. Si parla di formazione del "globo di sicurezza". Tutto il periodo del secondamento dura, di solito, circa 20 minuti, sono comunque possibili ampie variazioni individuali e la durata può estendersi ad un'ora. Il distacco della placenta lascia un'ampia ferita sulla superficie interna dell'utero, ferita che può generare un sanguinamento profuso. Il controllo dell'emorragia avviene in un primo tempo per emostasi meccanica muscolare (durata di circa 20 minuti), successivamente per l'instaurarsi dei normali processi di coagulazione del sangue. Si definisce post-partum il periodo di 2 ore che segue l'epulsione degli annessi ovulari.

DIAGNOSI CLINICA
La diagnosi di epoca di gravidanza si basa sul rilievo anamnestico della data dell'ultima mestruazione (DUM), definendo un parto a termine se avviene tra l'inizio della 38° settimana di amenorrea e la fine della 41°. Se la gestante non ricorda la data dell'ultima mestruazione, l'unico elemento su cui basarsi con una certa sicurezza é il livello del fondo uterino; a termine di gravidanza esso si trova nel terzo superiore della zona compresa fra l'ombelico ed apofisi xifoidea dello sterno. Per la diagnosi di travaglio di parto ci si basa sui segni obbiettivi principali quali:

Se le membrane sono rotte si nota la presenza di liquido limpido (é tinto di verde nei casi di sofferenza fetale) che fuoriesce dai genitali soprattutto in occasione di movimenti della donna. Ricordiamo che la rottura delle membrane può precedere anche di 24 ore líinizio del travaglio (rottura prematura) oppure può avvenire nelle fasi iniziali del travaglio (rottura precoce) . Il periodo espulsivo viene riconosciuto per la presenza di premiti volontari da parte della donna, dalla distensione delle parti molli vulvo-perineali e dalla apparizione della parte presentata (testa fetale) alla rima vulvare.

NORME DI ASSISTENZA
Ricordando che il parto é un fenomeno assolutamente fisiologico in circa il 90% dei casi, il compito di chi assiste é quello di prevenire le possibili patologie, garantire il benessere materno-fetale attraverso un'assistenza ed un controllo assidui volti in tre direzioni:

Assistenza al periodo dilatante:
durante il periodo dilatante l'assistenza si limita alla sorveglianza delle condizioni materno-fetali
. Dopo aver eseguito un'accurata anamnesi comprendente notizie relative a precedenti gravidanze, al tipo di parto ed all'epoca in cui si é verificato lo stesso, sarà necessario stabilire l'epoca di gravidanza e procedere ad un esame obiettivo generale, rilevando la PA, la FC, TC, il peso corporeo e la statura. Aumenti di temperatura ascellare non superiori a 36°C possono ancora essere considerati fisiologici in relazione al lavoro fisico ed allo stato di tensione psichica della donna. Analogamente possono essere interpretati gli eventuali transitori aumenti della PA (non oltre i 160mmHg per la sistolica e 90-95mmHg per la diastolica) e della frequenza cardiaca. Utile può essere l'incannulamento di una vena con un catetere da lasciare in situ. La posizione materna in questo periodo può essere libera, se preferisce stare distesa consigliare il decubito laterale sinistro al fine di evitare la compressione da parte dell'utero gravido sulla vena cava inferiore che può dare origine ad una sindrome ipotensiva detta effetto Poseido. In questo periodo la donna deve cercare di riposare (tra una contrazione e l'altra) e di rilassarsi. Chi assiste deve creare una sensazione di tranquillità e fiducia, rassicurare sul buon andamento del travaglio incoraggiando ed infondendo serenità. Il rilassamento psico-fisico accelera la progressione del travaglio. Invitare la donna a vuotare frequentemente la vescica. Durante la contrazione consigliare la donna a compiere atti respiratori regolari concentrando la propria attenzione sulla funzione respiratoria; nell'intervallo fra le contrazioni invitare al riposo.Deve essere evitata ogni forma di spinta involontaria verso il basso, di regola dopo la rottura delle membrane, quando la dilatazione é completa o quasi, compare una leggera perdita siero ematica (la donna marca per la seconda volta).

Assistenza al periodo espulsivo: una volta raggiunta la dilatazione completa con impegno profondo della testa fetale, la donna avvertirà la sensazione di spinta volontaria ed incontenibile.In questo caso é necessario apprestarsi alla assistenza al periodo espulsivo preparando un kit ostetrico contenente: telini, garze e guanti sterili, disinfettante, pinze di Kocher e forbici, canula aspira muco, cord-clamp (per il clampaggio funicolare), fiale di Methergin o Syntocinon. Una volta che si é verificato visivamente che affiora il cuoio capelluto fetale, é necessario invitare la donna ad assumere una posizione semiseduta con le gambe flesse sulle cosce e le cosce modicamente flesse sull'addome e divaricate. Si disinfettano i genitali esterni, la zona perianale e la radice delle cosce, si dispongono i telini sterili sotto i glutei ed altri per delimitare e proteggere il campo dovve dovrà avvenire il parto. Durante questo periodo si inviterà la donna ad esercitare, durante la contrazione, prolungati sforzi espulsivi a glottide chiusa dopo aver eseguito una profonda inspirazione. Durante la pausa tra una contrazione e l'altra sollecitare una corretta respirazione. Ad un certo punto il perineo comincia a distendersi, l'introito si trasforma in una fessura estesa e circolare. Qualora l'estremo cefalico raggiunge la vulva, avremo il coronamento della testa fetale; a questo punto bisogna prestare una corretta assistenza volta alla protezione perineale e facilitante la rotazione esterna ed il disimpegno delle spalle. La protezione perineale consiste nel favorire un lento ma graduale disimpegno della parte presentata sostenendo contemporaneamente i tessuti perineali. Il corretto controllo delle spinte é importante, al momento dell'espulsione, l'eventuale rapido affiorare della testa può essere regolato e controllato anche dalla donna stessa compiendo atti respiratori poco profondi e rapidi. L'assistente porrà la mano sinistra sulla parte superiore della vulva in modo da graduare il movimento espulsivo della testa, il palmo della mano destra coperto da una garza verrà posto contro il perineo posteriore per consentire una migliore presa dei tessuti. Con l'azione combinata delle due mani si controlla la lenta fuoriuscita della testa. Avvenuto il completo disimpegno della testa si invita la donna a non spingere per alcuni secondi, nel frattempo si aspirano le mucosità dalla bocca fetale (soprattutto se il liquido é tinto di meconio) con un sondino piccolo. Assisteremo in questi istanti al fenomeno di rotazione esterna o restituzione ovvero una leggera rotazione della testa fetale che viene pertanto a guardare la coscia materna di destra, quindi la spalla anteriore si impegna sotto il pube. Si invita allora la donna a spingere nuovamente in coincidenza alla contrazione, afferrando contemporaneamente con le mani a piatto sui temporali fetali, la testa del bambino abbassandola con dolcezza verso il perineo posteriore. Si impegna così la spalla anteriore sotto la sinfisi pubica (si noterà l'acromion fetale), successivamente si solleva la testa fetale verso la sinfisi disimpegnando in tal modo la spalla posteriore; il resto del corpo fetale viene ora espulso rapidamente e senza difficoltà. Il neonato viene quindi adagiato su un telino asciutto, si provvede all'ulteriore aspirazione del cavo orale e delle narici per brevi periodi senza esercitare pressione negativa troppo violenta. Viene quindi tagliato il cordone ombelicale ponendo due kocher sul funicolo e tagliando in mezzo. Tutte queste manovre devono essere eseguite in modo da evitare al massimo ogni perdita di calore fetale. E' bene quindi asciugare delicatamente il neonato con un panno caldo e successivamente porlo sull'addome materno "pelle pelle" avvolgendo madre bambino con una coperta.

Assistenza al secondamento: avvenuta l'espulsione del feto si controlla se esiste una perdita di sangue dovuta a lacerazioni della parti molli materne e si attende l'espulsione spontanea della placenta. Il controllo della perdita ematica é la misura assistenziale più importante in questo periodo. Il distacco e l'espulsione spontanea della placenta avvengono in un periodo di tempo compreso tra 5 minuti e 1 ora, a meno che non intervengano un'emorragia o altri motivi che giustifichino un intervento attivo. Bisogna astenersi rigorosamente da qualunque trazione sul funicolo e da qualunque pressione sull'utero al fine di accelerare il secondamento, prima che siano evidenti i segni del distacco placentare. Posizionare una pinza di Kocher sul funicolo a livello della rima vulvare, la sua progressiva discesa sarà un segno della caduta della placenta nel segmento uterino inferiore, a questo punto si può invitare la donna ad esercitare uno sforzo espulsivo; la placenta affiora ben presto dalla rima vulvare e, solo ora, una leggera trazione sul funicolo ne favorisce la fuoriuscita dai genitali. La placenta viene ora afferrata con le due mani e ruotata ripetutamente su se stessa in modo da attorcigliare le membrane e favorirne l'estrazione. Il secondamento é accompagnato da una discreta perdita ematica (200-300cc).

Assistenza al post-partum: il post-partum é il periodo di 2 ore che segue l'espulsione della placenta, in questo intervallo di tempo é obbligatorio sorvegliare le condizioni della puerpera potendo verificarsi complicanze soprattutto di carattere emorragico. E'necessario controllare la contrattura dell'utero (formazione del globo di sicurezza) ponendo una mano a taglio a livello dell'ombelico, controllare PA e FC. Nel corso del post-partum molte donne sono soggette ad attacchi di brivido intenso, accompagnati talvolta da sensazione di freddo e di disagio. Tale reazione viene comunemente definita "brivido fisiologico" che non é seguito da elevazione significativa della temperatura e che sembra sia dovuta alla dispersione di calore e di energia verificatosi durante il travaglio ed il parto ed al passaggio di piccole quantità di liquido amniotico nel circolo materno. Il brivido fisiologico non necessita di alcun trattamento salvo quello di coprire la donna per cercare di ridurre il fastidio e di poche parole che la rassicurino sulla normalità ed innocuità del fenomeno.

ASSISTENZA AL PARTO

ATTACCHI DI BRIVIDO INTENSO E SENSAZIONE DI FREDDO SONO UN' AREAZIONE FISIOLOGICA DEL POST-PARTUM CHE NON CI DEVE SPAVENTARE. RICONTROLLARE PA E POLSO E RASSICURARE LA DONNA CHE TUTTO E' ANDATO BENE